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miércoles, 28 de noviembre de 2012

GIST- Evaluación crítica de la literatura


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Comentario:
La evaluación crítica de la literatura con frecuencia deja la sensación que basamos muchas de nuestras conductas en conocimientos o aseveraciones que a su vez no son tan sólidas. Es el caso de los elementos de riesgo que se han descrito en la EUS, una y otra vez, en textos y artículos de GIST. La medicina basada en la evidencia existente, permite ir lentamente despejando y aclarando conceptos arraigados, en la medida que aparece más y mejor información. La conducta médica, siempre, debe ser aplicada con criterio y con la modestia de saber que aún nos queda mucho por aprender.

miércoles, 21 de noviembre de 2012

Quistes de Páncreas y EUS


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Comentario:
La revisión permanente de este tema es obligado para los médicos que se dediquen a endosonografía, ya que se verán enfrentados con frecuencia a participar en la toma de decisiones ante un hallazgo de este tipo. La información y conocimiento que existe de esta patología se va incrementando de manera permanente. Es importante mantener los conocimientos actualizados y ser prudentes en el momento de entregar nuestra opinión. 

miércoles, 14 de noviembre de 2012

GIST - Rol de la endoscopía

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Comentario:
Esta completa revisión del tema destaca la importancia en la evaluación con EUS de las lesiones submucosas, el valor y la indicación de FNA en estas lesiones, advierte sobre el potencial maligno de los GIST y la ausencia de factores claros que permitan predecir de manera preoperatoria el riesgo de malignidad. El tamaño y localización de la lesión es finalmente lo que orienta mejor una conducta resectiva.

miércoles, 24 de octubre de 2012

Pancreatitis Crónica
















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Comentarios:
Esta actualización es de mucha utilidad y probablemente tendremos que consultarla con alguna frecuencia, ya que en nuestro país al menos, esta es una patología infrecuente. El ordenamiento de los criterios y su valoración, es el primer paso para unificar criterios y mejorar nuestro diagnóstico. El registro de imágenes  es importante para lograr esto, como también para evaluar progresión o regresión de signología. Cuando sólo encontramos cambios ductales, debemos tener siempre presente el diagnóstico diferencial de un IPMN de rama principal. La punción con aguja fina tiene su indicación en los casos de sospecha de neoplasia oculta detrás de la pancreatitis crónica, aunque sabemos que su rendimiento en estas condiciones es menor.

miércoles, 17 de octubre de 2012

Endosonografia hepática


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Comentario:
Es muy interesante descubrir todas las posibilidades que tiene la EUS. El estudio anatómico y sistemático del hígado, no es algo que esté descrito en los textos de estudio. Los referentes vasculares de la porta y sus ramas hepáticas, así como de las venas hepáticas y la cava inferior, en la medida que las buscamos, las identificamos con mayor facilidad y nos permitirán orientarnos en la anatomía del hígado. Este trabajo de investigación anatómico, es un aporte para nuestro desempeño diario al evaluar posibles metástasis u otras lesiones hepáticas.


miércoles, 10 de octubre de 2012

Pliegues Gástricos Engrosados


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Comentario: 
La evaluación de pliegues gástricos engrosados por el endosonografista, debe comenzar con una endoscopía completa, idealmente con un panendoscopio, para tener una impresión propia de la extensión y magnitud del compromiso y así lograr una mejor correlación con los hallazgos de ultrasonido. La utilidad de la EUS está en la evaluación en profundidad y muchas veces en la obtención de biopsias; selección del mejor lugar y tipo de biopsia: con pinza, aguja o resección mucosa, punción de adenopatías o ascitis.
Aún con todo esta variedad de posibilidades, en ocasiones no se obtiene histología adecuada, debiendo recurrir a una exploración quirúrgica.

miércoles, 3 de octubre de 2012

Lesiones submucosas

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Comentario:
La evaluación de lesiones submucosas es una de las indicaciones más frecuentes del ultrasonido endoscópico y es porque tiene una buena aproximación diagnóstica. Esta puede ser mejorada con punción con aguja fina y en la medida que mejoran los abordajes y cierres endoscópicos, complementada con la resección en casos seleccionados. Pensamos que si estos últimos fueran procedimientos bien reglados y seguros, permitirían resolver muchas de estas lesiones evitando incertidumbres, seguimientos prolongados y algunas punciones diagnósticas, que suelen no ser satisfactorias.

Presentación preparada por el Dr. Freddy Bravo actualmente en formación en EUS.

miércoles, 26 de septiembre de 2012

Páncreas divisum

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Comentario:
En este caso es interesante observar la correlación que existe entre los hallazgos endoscópicos y la endosonografía tanto del divertículo periampular en la papila menor, como en el coledococele de la papila mayor. Los hallazgos de páncreas divisum fueron muy claros en este examen y no así en sus imágenes de TAC previas. No es claro que la pancreatitis aguda haya sido 2ria a esto. Más bien el Wirsung dilatado en la cabeza, es sospechoso de contribuir a esta afección. El Wirsung se podría estudiar con una papilotomía y toma de muestra de líquido pancreático para descartar IPMN de rama principal a este nivel.

Caso clínico preparado por el Dr. Freddy Bravo actualmente en formación en EUS.

Quiste de duplicación esofagico

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Comentario:
Este caso clínico es realmente espectacular y se pudo resolver de esta manera tan poco invasiva porque todo estuvo bien preparado: antes de realizar este procedimiento, se analizó previamente la literatura existente, estaban advertidos y preparados pabellón y cirujanos de tórax, el pabellón de endoscopía tenía todo lo necesario, las imágenes radiológicas eran de muy buena calidad, la endosonografía previa permitió apoyar el procedimiento propuesto y su médico operador es un cirujano de mucha experiencia endoscópica, el Dr. Carlos Harz. La buena evolución inicial de la paciente es muy alentadora.


Caso clínico preparado por el Dr. Freddy Bravo, actualmente en formación en endosonografía.
   

Tumor neuroendocrino

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Comentario:
Los tumores neuroendocrinos son un real desafío para la pesquisa por EUS, porque suelen ser lesiones tan pequeñas o menores que la que aquí se muestra. En este caso contábamos con un TAC que había sido evaluado por radiólogos de mucha experiencia que ya habían advertido la lesión, lo que facilitó nuestra labor. La punción con aguja fina de lesiones pequeñas es también demandante. No se planteó en este caso la marcación con tinta china, lo que en ocasiones modifica la forma de resolución quirúrgica.

Caso clínico preparado por el Dr. Freddy Bravo, actualmente en formación en EUS.

miércoles, 12 de septiembre de 2012

Endosonografía Ano Rectal
















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Comentario
La revisión de la anatomía es algo que debemos repetir muchas veces hasta poder integrarla a cabalidad. La patología anorectal benigna y maligna se ve muy beneficiada por la endosonografía.


Presentación preprada por el Dr. Fredddy Bravo actualmente en formación en EUS.

miércoles, 5 de septiembre de 2012

Caso Clínico: GIST Gástrico?
















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Comentario
Nunca dejamos de aprender. Las imágenes son sólo una referencia y nos pueden confundir. Retrospectivamente, no hay elementos en la EUS que sugieran un diagnóstico de páncreas aberrante. Es posible que si hubiéramos realizado una punción FNA, habríamos tenido ese diagnóstico antes y no hubiésemos sometido al paciente a una resección. Sin embargo, sabiendo el rendimiento y costo de la punción en un posible GIST de 25 mm, no la hicimos. Por otra parte, resecar un tumor de la pared gástrica siempre tendrá el riesgo de perforación. Tener al paciente advertido y reconocer cuándo debemos llevar al paciente a cirugía, son claves para resolver adecuadamente el caso clínico.


Caso clínico preparado por el Dr. Freddy Bravo, actualmente en formación en endosonografía.


miércoles, 22 de agosto de 2012

Caso clínico: Litiasis en conducto de Wirsung

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Comentario:
Llama la atención en este caso la presencia de litiasis ductales sin cambios en el parénquima pancreático que sugieran pancreatitis crónica. Este sólo hecho debe hacernos pensar que podemos estar frente a un IPMN de rama principal y eso nos obliga a mantener un seguimiento estrecho. Se propuso luego de análisis en reunión clínica, realiza una segunda ERCP, ingresar al Wirsung, tomar muestra de líquido pancreático. Si sale moco, queda claro el diagnóstico. Si no, enviar a estudio de CEA y citología. Se intentará en el mismo acto extraer los cálculos, ya que aparentemente son sintomáticos. Si no hay éxito en esto, se mantendrá sólo seguimiento estrecho.

Caso clínico preparado por el Dr. Freddy Bravo actualmente en formación en endosonografía.

miércoles, 8 de agosto de 2012

Caso Clínico IPMN Rama 2°
















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Comentario: 
Como hemos visto en otro casos de IPMN der ama 2ria, hemos comentado los difícil que es decidir la conducta a seguir frente a ellos. En este caso en particular, el ultrasonido y el líquido filante obtenido son muy claros en establecer el diagnóstico. No encontramos en la morfología por EUS ningún signo de malignidad o malignización, sin embargo el resultado del estudio bioquímico del líquido del quiste nos entrega niveles muy elevados de CEA, sobre 500, cifras que son infrecuentes en nuestro medio. Perece razonable realizar seguimiento cercano de imágenes y  ojalá que la paciente deje de fumar.

Caso clínico preparado pro el Dr. Freddy Bravo actualmente en formación en endosonografía.

Caso clínico Úlcera Gástrica Crónica





















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Comentario:
Este caso es excepcional. No es frecuente ver úlceras gástricas de tal tamaño y cronicidad que forman una masa en la que es difícil por la sola visión endoscópica aventurar un diagnóstico. A pesar de lo anterior, es posible que corresponda a una úlcera péptica que no ha sido tratada y en un paciente que ha tolerado molestias por larga data. La alternativa neoplásica, por ejemplo un linfoma de baja agresividad, es sin embargo otra posibilidad y entonces la histología sería importante para esa diferenciación. El resultado de la histología de los bordes de la úlcera es benigno. La biopsia por punción no la realizamos, ya que no contábamos con las imágenes de TAC y al ultrasonido hay mucha interferencia y la visualización no es buena. Orientados con una imagen convencional como el TAC es posible que tomemos una muestra adecuada. Otra alternativa es ir directamente a una cirugía para resecar la masa y hacer el diagnóstico. Esa cirugía se adivina difícil, ya que las adherencias al retroperitoneo y páncreas deben ser relevantes.
Se adjunta video.




Caso clínico preparado por el Dr. Freddy Bravo, actualmente en formación en endosonografía.

martes, 31 de julio de 2012

Tumores Ampulares: Papel del EUS y Tratamiento Endoscópico


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Comentario:
Tema interesante y controversial en que el endosonografista está muy involucrado. La ampulectomía es uno de los procedimientos por el que se siente un gran respeto luego de haber vivido y conocido graves complicaciones, aunque la mortalidad sea baja. Reservada para centros de especialidad y con mucha claridad de la indicación de lo que hacemos. Esta revisión es un excelente aporte a los argumentos que debemos conocer.


Presentación realizada por el Dr Jorge Osorio, actualmente en formación en endosonografía.

miércoles, 25 de julio de 2012

EUS/FNA en diagnostico de Linfoma, caso clínico y revisión de la literatura


















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Comentario:
El linfoma es una entidad clínica difícil de entender por su variada forma de presentación y su variada histología, la que ha motivado diferentes clasificaciones de extraordinaria complejidad. Para el gastroenterólogo, lo más frecuente será la forma de presentación de linfoma MALT. El endosonografista, se ve enfrentado a dos formas de presentación: el linfoma de la pared del tubo digestivo, MALT con mayor frecuencia y al linfoma que afecta los linfonodos. En esta presentación se analizan varios aspectos y principalmente la utilidad de la EUS FNA en el diagnóstico. Queda claro que la asociación de técnicas diagnósticas
es relevante, así como el trabajo en equipo con patólogos y hematólogos para obtener la mejor muestra y obtener el mayor beneficio de ella.


Presentación realizada por el Dr. Freddy Bravo, actualmente en formación en endosonografía.

martes, 17 de julio de 2012

Procedimientos actuales y emergentes en EUS intervencionista

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Comentario:
El drenaje de abscesos en la periferia de tubo digestivo, es muchas veces posible a través de ultrasonido endoscópico. Puede resolver, de manera poco invasiva y con comodidad para el paciente, complicaciones quirúrgicas. Parece adecuado evaluar cada caso de manera multidisciplinaria y decidir el mejor abordaje, ya sea percutáneo o endoscópico. Se han desarrollado accesorios que facilitan estos procedimientos.
El abordaje de várices gástricas y esofágicas con tecnología guiada por endosonografía es interesante y permite resolver situaciones para las cuales existen técnicas bien establecidas. El desarrollo de estas técnicas y tecnología, podría ser el inicio de aplicaciones nuevas para otras áreas como la cardíaca y de vasos grandes.
Presentación realizada por el Dr Jorge Osorio, actualmente en formación en endosonografía


Caso clínico: metástasis de hipernefroma





















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Comentario:
Este caso es muy demostrativo de la utilidad de la EUS FNA en el diagnóstico diferencial de lesiones sólidas en el páncreas, además de recordarnos que el hipernefroma, así como otras neoplasias, es una enfermedad que puede recurrir aún muchos años después de su diagnóstico inicial, en este caso, 10 años después. 


Presentación realizada por el Dr. Freddy Bravo, actualmente en formación en endosonografía.




Caso clínico: EBUS EUS en cáncer pulmonar


















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Comentario:
La endosonografía bronquial EBUS tuvo su origen en la EUS, realizada por gastroenterólogos. Más y más, la EBUS está siendo abordada por especialistas broncopulmonares. Este caso clínico demuestra claramente la ventaja del trabajo en equipo de broncopulmonares y gastroenterólogos lo que permite ofrecer a los pacientes soluciones integrales y complementarias, en un sólo acto, en este caso, de diagnóstico. No fue necesaria la EBUS, sólo la broncoscopía con biopsia y la EUS FNA de esas enormes masas suprarrenales. Ambas biopsias fueron concordantes con el diagnóstico de cáncer pulmonar metastásico.

Caso clínico preparado por el Dr. Freddy Bravo, actualmente en formación en endosonografía.

Caso clínico: neoplasia quística de páncreas, cistoadenoma seroso?


















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Comentario:
En este caso, la EUS FNA está muy bien indicada. La lesión quística de la cabeza es muy sencilla y por imágenes no nos entrega más información. El líquido obtenido es fluido y citrino y el laboratorio apoya también que su etiología más probable es serosa. La citología muchas veces es decepcionante así como en este caso. Qué valor daremos a las atipías encontradas? Pensamos que la paciente no tiene indicación quirúrgica y que requerirá de seguimiento anual con alguna imagen por varias razones: es joven, tiene más de una lesión quística, la lesión puncionada tiene atipías inespecíficas en las células, su madre falleció de cáncer pancreático. No hay síntomas o signos de alarma actual y no parece contraindicado su embarazo planificado.




Caso clínico preparado por el Dr. Freddy Bravo actualmente en formación en endosonografía.

miércoles, 4 de julio de 2012

Endosonografía en Mediastino


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Comentario: 
Esta es una revisión completa de la anatomía y la patología mediastinal más frecuente. El endosonografista con frecuencia debe volver una y otra vez a revisar estos tópicos dependiendo de los casos clínicos a los que se ve enfrentado y de la frecuencia en que en su institución se den las diferentes patologías. Es una excelente guía para revisarla en esas situaciones.

Presentación realizada por el Dr. Freddy Bravo actualmente en formación en endosonografía.

miércoles, 20 de junio de 2012

Controversias y utilidad de la EUS en neoplasias quísticas de páncreas

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Comentario:
Este es un excelente resumen sobre las características de cada una de las lesiones quísticas más frecuentes del páncreas. Pone de manifiesto cuáles son las controversias actuales: valor de la imagen y concordancia (poca) entre operadores, valor de la punción, predicción de malignidad o malignización. También indica una conducta actualizada frente al hallazgo de neoplasias quísticas en el páncreas.


Presentación realizada por el Dr Jorge Osorio, actualmente en formación en Endosonografía

miércoles, 13 de junio de 2012

Caso clínico: detección cáncer de páncreas en pancreatitis aguda

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Comentario:
En este caso se confirma una lesión sólida de aspecto maligno en el cuerpo del páncreas, pequeña. Retrospectivamente, vemos que en la RM hay signos sutiles directos e indirectos de presencia de una lesión quística malignizada, lo que fue confirmado en la EUS. No se realizó punción FNA, en acuerdo con su cirujano. Se destaca en este caso la utilidad de la EUS en cuadros de pancreatitis aguda en que no hay clara etiología. La radiología de páncreas requiere de experiencia en el tema. 

Presentación preparada por el Dr. Freddy Bravo, actualmente en formación en endosonografía.




Utilidad del Bloque Celular en FNA




















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Comentario:

Este artículo toca un tema que va más allá de su título y que es crucial en el buen resultado de la endosonografía con punción y que es el trabajo en equipo con el patólogo. El patólogo idealmente debe estar involucrado en la clínica del paciente, en los antecedentes y en la sospecha diagnóstica. Su mayor contribución será responder la  pregunta implícita dentro de cada punción y que es la verdadera justificación para realizarla. Para poder dar esa respuesta, es el patólogo el que podrá indicarnos cuál es el material que requiere y cuál la mejor forma de obtenerla: citología sola, bloque celular o histología y las pruebas anexas que requerirá hacer.


Revisión realizada por el Dr. Freddy Bravo, actualmente en formación en Endosonografía.


martes, 29 de mayo de 2012

Indicaciones, resultados e impacto clínico del EUS+FNA en gastroenterología: Guías clínicas ESGE

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Comentario:
El artículo analizado es muy interesante y nos permite conocer la opinión de la Sociedad Europea de Endosonografía. Son pocos los tópicos que tienen una recomendación basada en evidencia científica de calidad. Al parecer la experiencia y la opinión de expertos sigue siendo relevante en el momento de tomar decisiones clínicas.

Presentación preparada por el Dr. Jorge Osorio, en formación en endosonografía.

miércoles, 23 de mayo de 2012

Principios de Ultrasonido Endoscópico


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Comentario:
Esta revisión nos permite introducirnos en el tema de la tecnología que hay detrás de las imágenes. Es necesario comprender que lo que "vemos" en ultrasonido es un reflejo de la realidad y no la realidad en sí. Con este conocimiento, debemos sacar el máximo de provecho a la tecnología del ultrasonido y de ser posible, comparar con otras imágenes como TC y RM para lograr la mejor interpretación de los hallazgos. Finalmente, pensamos que el criterio médico debe estar siempre por delante de las imágenes. 


Presentación preparada por el Dr. Freddy Bravo, en formación en endosonografía.

martes, 15 de mayo de 2012

Rol del Ultrasonido Endoscópico en la toma de decisiones en cáncer de esófago




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Comentario: 
Esta revisión completa y crítica, del uso de la EUS en la evaluación del cáncer de esófago, nos permite confirmar que algunos paradigmas han ido cambiando. La utilidad de la EUS es relevante en los estadíos tempranos, para confirmar que una lesión que parece incipiente, efectivamente lo es y por lo tanto apoya una terapéutica endoscópica. Permite excluir casos que aunque parecen pequeños ya son avanzados. La calificación de los tumores en etapa T2, siempre ha sido la más controversial.


Revisión preparada por el Dr. Jorge Osorio, actualmente en formación en endosonografía.

martes, 8 de mayo de 2012

Drenajes Biliares y Pancreáticos Guiados por EUS

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Comentario:
El acceso directo a la la vía biliar y al conducto pancreático, es una ventaja importante de la endosonografía que le permiten resolver, en ocasiones, de manera muy poco invasiva, situaciones complejas. Esta completa revisión, ayuda a comprender que el operador debe dominar técnicas de cirugía endoscópica. El acceso con aguja guiada por endosonografía a las estructuras no es difícil. El lograr el paso o instalación de drenajes o prótesis puede ser complejo. Hay insumos dedicados que facilitan las intervenciones. Para tener éxito en estos procedimientos, se requieren varios elementos: una comprensión a cabalidad de la situación clínica y anatómica, una correcta indicación y un equipo de trabajo multidisciplinario. Muchas veces será aconsejable el trabajo en equipo con un cirujano endoscopista. A continuación, 4 casos clínicos resueltos por endosonografía.




Coledocoduodenostomía con Prótesis - Caso 1




Drenaje de Colección Post-Whipple - Caso 2
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Drenaje de Fístula Post-Whipple - Caso 3

Hombre de 60 años.Whipple hace 6 meses por adenocarcinoma de cabeza de páncreas con un LN (+). Anastomosis pancreato-gástrica, la que evoluciona con sangrado, necesita reintervención, cierre de la anastomosis y tutor pancreático a piel. Sepsis retroperitoneal  tratada con drenaje percutáneo. El tutor del Wirsung se salió, está presentando fiebre y necesita drenaje.

Endosonografía muestra anastomosis  gastro-yeyunal adecuada, retracción en zona de anastomosis pancreato-gástrica. Parénquima pancreático conservado, Wirsung levemente dilatada hasta 5 mm, con colección de 25 x 15 x 15, de pared gruesa en contacto con este. Punción con aguja 19G de la colección, se avanza guía, la cual se exterioriza por la fístula a piel. Dilatación  con  dilatadores 7 y 10 F por tracción bajo visión radioscópica. Instalación de prótesis 10 F y 6 cmts desde el estómago a la cavidad.



Litiasis del Wirsung un año despues de operación de Whipple por pancreatitis crónica.
Endosonografía y resolución endoscópica - Caso 4
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Presentación y casos preparados por el Dr. Rafael Angel G.  actualmente en formación en Endosonografía.

martes, 1 de mayo de 2012

Ultrasonido Endoscópico En Cáncer De Recto


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Comentario:
Hay dos comentarios que hacer. La endosonografía en el recto es un aporte importante en la patología neoplásica, tanto en la etapificación previo a la neoadyuvancia y cirugía como en las recidivas. El segundo comentario es que las cifras de exactitud del método, tanto en la determinación de T como de N, pueden ser analizadas de manera crítica con mirada epidemiológica y descubriremos, que las publicaciones no siempre están basadas en estudios rigurosos o en números adecuados. Concluimos, que el trabajo responsable y en equipo, es lo mejor que podemos ofrecer.


Revisión realizada por el Dr. Jorge Osorio, actualmente en formación en endosonografía.

miércoles, 25 de abril de 2012

Casos Clínicos: Cistadenoma Seroso, Neoplasias Quísticas Múltiples del Páncreas, IPMN Múltiple, IPMN malignizado.

CISTADENOMA SEROSO



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Comentario
Este caso muestra una imagen característica de cistoadenoma seroso, tanto en su radiología previa como en la EUS. No se consideró necesario complementar con punción biopsia para su confirmación. La patología pancreática es una especialidad que muchas veces confluye en el médico que realiza endosonografía y por lo tanto le corresponde ayudar a definir la conducta a seguir. En este caso el gran tamaño de la lesión no es necesariamente indicación de resección, sino que son los síntomas los que orientarán la conducta quirúrgica.


CISTADENOMAS SEROSOS MÚLTIPLES 



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Comentario:
Este caso muestra tres neoplasias quísticas en diferentes segmentos del páncreas. Una es muy característica de cistoadenoma seroso, similar al caso anterior. La segunda lesión está compuesta por quistes de menor tamaño y la tercera lesión, de la cola, es oligoquística. Si bien la primera tiene todas las características propias, son todas muy sugerentes de cistoadenomas serosos y no consideramos indicado puncionar para confirmar. Nuevamente, la conducta resectiva o no, estará determinada por los síntomas que pueda producir cada lesión y no por su potencial de malignización, que es considerado cercano a cero.


NEOPLASIAS QUÍSTICAS MÚLTIPLES DEL PÁNCREAS


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Comentario:
De las tres lesiones quísticas en este examen del páncreas, la primera es muy sugerente, aunque no patognomónica de cistoadenoma seroso, la segunda lesión es unilocular y nos pareció indeterminada y la tercera es de aspecto sólido microquístico. La segunda lesión es la que nos preocupó más. Es esperable que cuando hay más de una lesión quística en el páncreas, sean de la misma variedad, pero eso no es una regla. En este caso queríamos definir cuál sería la mejor forma de seguimiento, y por lo tanto, descartar una lesión mucinosa, con el antecedente de su madre, parecía muy relevante.




NEOPLASIA QUÍSTICA SINTOMÁTICA


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Comentario:
En este caso existe una duda que es frecuente: el hallazgo de una lesión quística durante un episodio de pancreatitis aguda, es causa o efecto de la pancreatitis? Es decir, estamos enfrentados a un pseudoquiste o a una neoplasia quística que ha causado la pancreatitis. El análisis al momento de la primera EUS en que obtuvimos un líquido claro en la punción, fue de que se trataba de una neoplasia quística. Ésta, independiente si se trata de una lesión serosa o mucinosa, es una lesión sintomática. En el algoritmo del manejo de lesiones quísticas, el ser sintomática, la transforma en una indicación quirúrgica.



IPMN DE RAMA LATERAL MÚLTIPLE


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IPMN MALIGNIZADO: ULTRASONIDO Y PALIACIÓN ENDOSCÓPICA


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Comentario para los dos casos de IPMN:
Tenemos dos pacientes de 82 años, similares por su cuadro clínico de base: IPMN de ramas laterales. Aprendemos mucho de estos casos, porque la conducta médica frente al hallazgo fue radicalmente opuesta: quirúrgica en el primer caso y de observación en el segundo. Acuden a control reciente: el primer caso con IPMN en su páncreas residual, creciendo, con diabetes desde su pancreatectomía distal. El segundo paciente con cáncer avanzado por malignización de una de las lesiones de la cabeza del páncreas, con obstrucción duodenal y biliar que fue paliada endoscópicamente. Da para pensar y comentar.


Casos clínicos preparados por el Dr. Rafael Angel G. 

miércoles, 18 de abril de 2012

Papel de la Endosonografía en el Diagnóstico y Tratamiento del Cancer de Páncreas

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Comentario:
El cáncer pancreático y su detección precoz, son un objetivo de la endosonografía. Se presenta un análisis crítico de la literatura que existe  basándose en un trabajo que se expone en esta presentación, especialmente refiriéndose a la exactitud del diagnóstico por EUS. Queda claro que el mayor beneficio es en la caracterización de lesiones pequeñas y  la posibilidad de biopsia guiada por aguja fina.  Otras técnicas como la elastografía son promisorias pero aún no están ampliamente disponibles. 

Revisión realizada por el Dr. Jorge Osorio, actualmente en formación en Endosonografía.



miércoles, 11 de abril de 2012

Endosonografía en los Trastornos de Motilidad Esofágica

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Comentario: 
Los diagnósticos de la patología funcional del esófago son indicaciones  infrecuentes en nuestra experiencia.  La coincidencia de dos casos recientes y similares en imagen motivaron esta presentación. La utilidad de esta evaluación esta en la diferenciación de patología funcional con la sospecha de infiltración. 



Engrosamiento de la muscular propia del esófago distal y leiomioma.
Este paciente enviado con la sospecha de un tumor submucoso, demuestra en su estudio un engrosamiento a expensas principalmente del estrato circular de la muscular propia asociado a un crecimiento nodular de ese mismo estrato, que fue el hallazgo endoscópico inicial.  Esta coincidencia hace sospechar una leiomiomatosis difusa en un paciente asintomático, sin disfagia.


Engrosamieno de la muscular propia del esófago y disfagia.
La presentación clínica de este paciente corresponde a disfagia y los hallazgos del ultrasonido endoscópico son de un engrosamiento del estrato circular de la muscular propia.  Esta coincidencia puede corresponder a un engrosamiento secundario a una patología funcional del esófago cuyo estudio debe ser complementado con manometría.


Casos y revision preparados por el Dr. Rafael Angel, actualmente en formación en endosonografía.

miércoles, 4 de abril de 2012

Evaluación del páncreas y la vía biliar en EUS

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Comentario:
Las revisiones de la anatomía por ultrasonido endoscópico, son muy necesarias y probablemente será necesario para  cada uno volver a mirarlas en forma periódica, hasta incorporar los movimientos con la visión que se obtiene de estas estructuras.  La vía biliar y el páncreas son órganos que se benefician mucho de los estudios de EUS y por lo tanto dominar esta anatomía es relevante.  En esta revisión se describen los trucos e indicaciones de diferentes expertos especialmente dedicada a la anatomía lineal, en que notamos el esfuerzo por tratar de traspasar la experiencia personal a aquellos que están aprendiendo.

Revisión realizada por el Dr. Jorge Osorio, actualmente en entrenamiento en endosonografía.

miércoles, 21 de marzo de 2012

Artefactos en Endosonografía

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Comentario:
Es importante recordar y repasar los temas tecnológicos que tienen directa repercusión con los pacientes y con decisiones clínicas. En ultrasonido tenemos que tener presente que estamos observando un reflejo de ultrasonido capturado por un procesador y que la imagen de esto la interpretamos en nuestro cerebro para dar un diagnóstico o para excluirlo. Nada puede reemplazar el criterio y evaluación clínica. A diario observamos artefactos en nuestros procedimientos y deben ser correctamente reconocidos como tales.

Revisión realizada por el Dr. Rafael Angel G., actualmente en entrenamiento en Endosonografía.

miércoles, 14 de marzo de 2012

Elastografía

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Comentario:
Los avances tecnológicos en endosonografía están orientados hacia una mejor comprensión de las imágenes y lograr la mayor objetividad en la ejecución de los procedimientos. Esta tecnología es muy interesante y algunos centros la utilizan con bastante entusiasmo, en combinación con la punción FNA, para elegir el mejor sitio de punción o el linfonodo más apropiado. Tiene como cualidad, el que se haya mantenido en el tiempo, lo que traduce su utilidad clínica. Como desventaja podríamos acotar que es una tecnología ligada a una sola empresa de endosonografía, lo que restringe su uso más difundido. 

Revisión preparada por el Dr. Jorge Osorio, actualmente en formación en endosonografía.



miércoles, 7 de marzo de 2012

Lesiones Submucosas

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Comentario:
Esta es una interesaante recopilación de imágenes submucosas y compresiones extrínsecas, vistas en los últimos 3 meses. Cada una representa una situación habitual de hallazgos de endoscopía.  Queda clara en esta presentación la utilidad del ultrasonido en el diagnóstico diferencial.  Una vez realizada la endosonografía se puede decidir la mejor forma de obtener tejido para un diagnóstico cuando se requiere.  La punción con aguja fina es una herramienta muy útil que de manera infrecuente es necesario utilizarla con este fin.


Revisión preparada por el Dr. Rafael Angel G. actualmente en entrenamiento en endosonografía.

miércoles, 29 de febrero de 2012

Casos Clínicos: Insulinoma, IPMN, Cáncer de Páncreas

INSULINOMA


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Comentario: 
La indicación para realizar la endosonografía es muy adecuada ya que la identificación de lesiones pequeñas es una ventaja  de este procedimiento.  La imagen encontrada es característica de un insulinoma y no necesita punción para confirmar la histología en el contexto clínico de esta paciente.  En este caso no contamos con resonancia magnética, el cual es un método que también tiene un alto rendimiento para encontrar tumores neuroendocrinos.

Es posible realizar marcación con tinta china previo al procedimiento quirúrgico cuando se requiere.


IPMN DE RAMA SECUNDARIA

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Video del Caso  Clínico:

Comentario: 
La imagen de comunicación del IPMN de rama secundaria con el conducto de Wirsung es notable por su nitidez.  Identificar esta comunicación no aumenta el riesgo de malignidad, solo ayuda a confirmar el diagnóstico.  Los IPMN de rama secundaria tienen un  potencial de malignización conocido y estimado en un rango entre un 30 y 50%.  En el examen actual no hay elementos que sugieran activada o malignización en los IPMN secundarios identificados.  Lo que preocupa es la dilatación concomitante del conducto de Wirsung hasta 5 mm.  Es muy posible que estemos ante un IPMN mixto, secundario y principal,  con un riesgo de malignización similar a un IPMN de rama principal, es decir cercano al 80%.

En reunión medico-quirúrgica se decidió observar en forma cercana para buscar cambios que ayuden a decidir si el segmento a resecar será el de la cabeza o el de cuerpo y cola, ya que no podemos identificar, en este momento, donde podría haber un foco donde se inicie una malignización.


IPMN DE RAMA PRINCIPAL

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Video del caso clínico:


Comentario:
Este caso muestra la importancia de realizar endosonografía para evaluar quistes de páncreas en general.  El motivo de derivación de IMPN de rama secundaria parecía muy inocente.  El hallazgo de un IPMN concomitante y segmentario de la rama principal obliga a un cambio de conducta radical, puesto que está indicada la pancreatoduodenectomía para prevenir el avance a malignización a nivel del conducto principal en la cabeza.

Mirando retrospectivamente en la resonancia magnética, se observaba una irregularidad irrelevante en el Wirsung a nivel periampular.  La punción con aguja fina no haría cambiar la conducta quirúrgica.  En el contexto clínico de este paciente, la decisión es compleja, por su enfermedad invalidante concomitante.


LESION FOCAL COLA DEL PÁNCREAS

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Video del caso clínico.


Comentario:
El diagnóstico diferencial de neoplasia vs pancreatitis autoinmune focal se entiende por la ausencia de sintomatología en esta paciente.  Los hallazgos de imagen de endosonografía fueron muy sugerentes de malignidad, lo que se confirmó en el mismo acto con la FNA, destacando la importancia de esta herramienta en la información.  

Lamentablemente no es posible una resección curativa, en esta paciente, por la etapificación local encontrada, asociado a la imagen focal hepática que tiene otra interpretación en un contexto neoplásico que en un contexto autoinmune como había sido derivada a nosotros.

Casos clínicos preparados por el Dr. Rafael Angel