Quistes pancreáticos; cuando realizar EUS FNA?

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Comentario: 
Las neoplasias quísticas pancreáticas (NQP) son cada día más frecuentemente detectadas como hallazgos en imágenes. Se una prevalencia en población asintomática entre un 2.4% usando TC y 13.5% mediante RNM, aumentado su incidencia con la edad. Existen diferentes tipos de NQP; malignos al diagnóstico, pre-malignos o benignos. Sin embargo, infrecuente su  progresión a cáncer. El único tratamiento definitivo actual para las NQP es la resección quirúrgica, que se asocia a una alta morbi-mortalidad. El potencial riesgo de transformación maligna, los altos riesgos del tratamiento quirúrgico y la falta de estudios prospectivos de alta calidad han llevado a vigilancia de largo plazo mediante imágenes radiológicas y/o endosonografía con y sin punción (FNA), implicando significativos costos en salud.

Bibliografía: 
1.- Consenso Chileno de diagnóstico y manejo de neoplasias quísticas pancreáticas

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Presentación preparada por Dr. Priscilla López el 25-10-19, realizada durante su formación en EUS.

Estenosis biliar indeterminada; metodología de estudio y rol de la EUS

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Comentario: 

El estudio de las estenosis biliares son un desafió para el clínico actualmente. Frente a estas, el objetivo principal es lograr diferenciar malignas vs benignas (30% aprox.). Más de un 20% de las estenosis biliares operadas por ¨sospecha de malignidad¨, terminan siendo informadas como benignas. Por lo cual, es de suma importancia la elección del estudio diagnóstico para poder definir la conducta a seguir; si quirúrgica o seguimiento. Lo que no puede ocurrir es: ¨Clasificar una estenosis como benigna, cuando es maligna y oncologicamente resecable¨. 

Bibliografía: 
1.- The incremental benefit of EUS for the identification of malignancy in indeterminate 
      extrahepatic biliary strictures
2.- Practical namagement of indeterminate biliary stricture
3.- Tissue acquisition for diagnosis of biliary strictures using peroral cholangioscopy or 
      endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration
4.- Indeterminate biliary strictures a simplified approach

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Presentación preparada por Dr. Priscilla López el 06-12-19, realizada durante su formación en EUS.

Tumor Carcinoide Gástrico

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Comentario: 
Los Tumores Neuroendocrinos Gástricos (TNE) son neoplasias derivadas de las celulas enterocromafines – like (ECL) de la mucosa gástrica. Son infrecuenres, pero su diagnostico ha aumentado considerablemente por el uso de la endoscopia digestiva alta, donde son evidenciadas como un hallazgo. Es fundamental comprender la fisiología y el rol que juegan las ECL en la secreción gástrica, lo cual permite clasificarlas en cuatro subgrupos.

Bibliografía: 
1.- The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract
2.- Gastric Neuroendocrine Tumor Review
3.- Histologic characterization gastric neuroendocrine neoplasm

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Presentación preparada por Dr. Priscilla López el 15-11-19, realizada durante su formación en EUS.

Esteatosis Pancreática (Páncreas Graso)

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Comentario: 

La Esteatosis Pancreática o páncreas graso, es una entidad clínica que presenta una prevalencia de entre 16 a 35 %. Se asocia a la presencia de: obesidad, síndrome metabólico, DM II e hígado graso no alcohólico. Su fisiopatología esta en directa relación a la infiltración grasa, lo cual progresa a esteatosis pancreática, esteatopancreatitis, pancreatitis aguda/crónica, disfunción endo y exocrina, fibrosis y probable desarrollo de Cáncer de páncreas, sucesivamente. La Resonancia magnética espectroscopia Chemical-Shift MRI (CSI) es el método de estudio de elección, dado que permite la cuantificación del contenido graso. Las ventajas de la EUS son: su proximidad al páncreas y la resolución, que son superiores en comparación al TAC o RMI. Sin embargo, hay que considerar que es un procedimiento invasivo, que requiere sedación y estas asociado a riesgos y complicaciones.   

Bibliografía: 
1.- The Prevalence of Nonalcoholic Fatty Pancreas by EUS
2.- Non Alcoholic Fatty Pancreatic Disease
3.- A prospective evaluation of fatty pancreas by using EUS

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Presentación preparada por Dr. Priscilla López el 10-01-20, realizada durante su formación en EUS.

Lesiones subepiteliales (SEL)

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Comentario: 

Las lesiones subepiteliales (previamente conocidas como lesiones submucosas) se diagnostican como hallazgo durante una EDA de rutina con una incidencia de 0,36% a nivel gástrico. El estudio de imágenes (US, TAC, RMN) puede ser diagnóstico  y/o complementario a la EUS, la cual juega un rol fundamental en la evaluación de estas lesiones dado que permite: identificar origen preciso, ¨pattern¨ endosonográfico, medición del tamaño, vascularidad, relación de estructuras vecinas, entre otras múltiples características, permitiendo tener un ¨approach¨ muy certera de la posible etiología. Además, la EUS permite la toma de biopsias según cada caso.  

Bibliografía: 
1.- Endoscopic ultrasonography diagnosis of subepithelial lesions
2.- Endoscopic Ultrasonography in the Diagnosis of Gastric Subepithelial Lesions
3.- The Role of Endoscopic Ultrasound in the Diagnostic Assessment of Subepithelial      
     Lesions of the Upper Gastrointestinal Tract
4.- Endoscopic approach to subepithelial lesions


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Presentación preparada por Dr. Arturo Valle el 07-06-19, realizada durante su formación en EUS.

El rol de la EUS en las Várices Gástricas

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Comentario: 

Las várices gástricas (VG) se presentan hasta en un 26% de los pacientes con Hipertensión Portal (HTP) y se asocian a un riesgo de sangrado de 55-78 %. Se clasifican según la clasificación de Sarin en: Esofago-Gástricas (GOV1 y 2) y gástricas aisladas (IGV 1 y 2). Hasta hace una década, los tratamientos más utilizados eran la ligadura elástica y inyección con cianocrilato, este ultimo con mejores resultados en cuanto al riesgo de re-sangrado. Una modificación de la inyección con cianocrilato, es realizarlo por EUS; lo cual presenta ventajas en cuanto a: identificación del vaso perforante, inyección intravariceal con certeza y que permite la confirmación de la erradicación con doppler.

 

Bibliografía: 
1.- EUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyanoacrylate glue: a large U.S
2.- A standardized injection technique and regimen ensures success and safety of N-butyl-2-cyanoacrylate injection for the treatment of gastric fundal varices

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Presentación preparada por Dr. Ignacio Robles el 13-09-19.

Resultados biopsia EUS - INCHIJAP

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Comentario: 
Se presenta la experiencia de la toma de biopsias por EUS - FNA desde el 2016 al 2019 del Instituto Chileno Japones (INCHIJAP) como centro de referencia y de formación de Endosonografía en Chile y en Latino America. Se detalla la correlación de la citología con el resultado histológico.  

Bibliografía: 
1.- Technical aspects of EUS guided sampling in gastroenterology
2.- Indications, results, and clinical impact of EUS guided sampling in gastroenterology
3.- Endosonografía y punción de lesiones pancreáticas sólidas en el Hospital Clínico San Borja Arriarán correlación de resultados de citología


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Presentación preparada por Dr. Priscilla López el 29-11-19, realizada durante su formación en EUS.

Enfrentamiento de lesiones subepiteliales de duodeno

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Comentario: 

Las lesiones subepiteliales de duodeno son infrecuentes, con una prevalencia descrita de hasta 0,33% como hallazgo incidental en una EDA. Hasta un 25 % pueden ser malignas o premalignas y más del 75% corresponden a tumores de GIST, seguido por lipomas o tumores neuroendocrinos (Carcinoides). La EUS presenta un rol fundamental, por que diferencia lesiones murales de extramurales y define; origen de la lesión, pattern endosonográfico y permite la toma de biopsias según los hallazgos.

Bibliografía: 
1.- Endoscopic ultrasonography diagnosis of subepithelial lesions
2.- Endoscopic Ultrasonography in the Diagnosis of Gastric Subepithelial Lesions
3.- The Role of Endoscopic Ultrasound in the Diagnostic Assessment of Subepithelial 
      Lesions of the Upper Gastrointestinal Tract
4.- Endoscopic approach to subepithelial lesions


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Presentación preparada por Dra. Priscilla López el 20-03-20.

Tumor Neuroendocrino Gástrico. Utilidad de la EUS

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Comentario:

Los Tumores Neuroendocrinos Gástricos (TNEG), también conocidos hasta el 2010 como tumores carcinoides, representan hasta el 8% de todos los TNE. Presentan una prevalencia de entre 1,8-2 %, con una lata incidencia en mujeres caucásicas. Pueden producir síntomas como Flushing, diarrea, falla cardiaca entre otros asociado al ¨Síndrome Carcinoide¨. Se describen tres subtipos según su fisiopatología y morfología; Tipos 1, 2 y 3. Se describe el uso de EUS en lesiones, mayores de 10 mm para caracterización de tamaño, profundidad y compromiso locoregional.

Bibliografía

1.- Management of Other Gastric and Duodenal Neuroendocrine Tumors

2.- Tumores neuroendocrinos gástricos

3.- ENETS Consensus Guidelines Update for Gastroduodenal Neuroendocrine Neoplasms

4.- Endoscopy and Endoscopic Ultrasound in Assessing and Managing Neuroendocrine Neoplasms

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Presentación preparada por Dr. Gonzalo Zapata el 07-08-20

Estándares en la Formación y calidad de EUS

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Comentario: 

Estandarizar una técnica es algo  que implica un trabajo enorme de: revisión, evaluación y creación de modelos de formación, basado en objetivos de calidad en la entrega de conocimientos. Además, permite una retroalimentación permanente en base a una evaluación constante por parte de quienes se están formando. La EUS es considerada una técnica endoscópica que requiere una larga curva de aprendizaje, dado que implica lograr identificar la anatomía normal, anormal y realizar una interpretación de estos hallazgos adecuadamente, lo cual definirá una conducta a seguir caso a caso.   

Bibliografía: 
1.- Setting minimum standards for training in EUS and ERCP
2.- Learning curves for EUS by using cumulative sum analysis
3.- Ensuring competence in endoscopy

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Presentación preparada por Dr. Priscilla López el 08-11-19, realizada durante su formación en EUS.

Rol de la EUS en el adenocarcinoma de Recto

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Comentario: 

La sobrevida de los pacientes con Adenocarcinomas rectales, dependerá de la posibilidad de realizar una cirugía curativa. Un adecuado estudio pre operatorio en estos pacientes, es un factor esencial en el manejo multidisciplinario de adenocarcinomas rectales, además de ser un fuerte predictor de recurrencia de enfermedad. Para la evaluación de la pared rectal (T) la exactitud de la EUS alcanza entre un 80-95% vs la RMN 75-85%, presentando una ventaja comparativa de la EUS por sobre la RMN en T de lesiones tempranas (T1 y T2). Para la evaluación del mesorecto y adenopatías locoregionales la RM presenta una mayor exactitud diagnóstica.

Bibliografía: 
1.- EUS FNA Accurate for the Diagnosis of Perirectal Recurrence of Colorectal Cancer
2.- EUS FNA in primary rectal cancer

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Presentación preparada por Dr. Priscilla López el 17-01-20, realizada durante su formación en EUS.

Derivación Biliodigestiva guiada por EUS. Técnica

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Comentario: 

Tradicionalmente la ERCP es la alternativa considerada como la ¨Técnica Standard¨ de acceso para el drenaje de la vía biliar (VB). Sin embargo, se asocia a un falla de hasta un 10% en pacientes que presentan: variaciones anatómicas, obstrucciones duodenales o cirugías previas. Los drenajes de la VB guiados por EUS (EUS-BD) es una técnica reciente, efectiva, menos invasiva y con menores riesgo de complicaciones para el drenaje de la VB. Se describe un éxito de la técnica y clínico que alcanzan un 90% y un 94% respectivamente. Existen múltiples alternativas de acceso para EUS-BD, con indicaciones y riesgos asociados a cada uno.

Bibliografía: 
1.- Different options of endosonography drainage
2.- Endoscopic gastroenterostomy techniques and review
3.- Hepaticogastrostomy or choledochoduodenostomy

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Presentación preparada por Dr. Priscilla López el 20-12-19, realizada durante su formación en EUS.

Anatomía segmentos hepáticos por EUS

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Comentario: 
La endosonografía (EUS) permite una adecuada visualización de los segmentos hepáticos vía estación transgástrica como transduodenal, con excepción de segmentos derechos posteriores. Los puntos de referencia son importantes para lograr una orientación optima, entre los cuales destacan; vena porta y sus ramas, ramas de la arteria hepática y vena cava inferior, así como también identificar los ligamentos venosos y redondo (Teres), hilio hepático y la vesícula Biliar. Para lograr una perfecta orientación, se requiere evaluar numerosos planos de sección durante la realización del procedimiento.

Bibliografía: 
1.- Radial EUS imaging of the liver A pictorial guide
2.- Stepwise evaluation of liver sectors and liver segments by endoscopic ultrasound
3.- EUS liver assessment using contrast agents and elastography

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Presentación preparada por Dr. Isaac Nachari el 13-12-19.

Screening en Cáncer de Páncreas

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Comentario: 
El Cáncer de Páncreas (CP) es la 3ra causa de muerte en USA. Con una sobrevida de 32% a 5 años en estadios tempranos, mientras que sobre el 80% se diagnostica en estadios avanzados, con una sobrevida asociada menor al 5% a 5 años. 
Estrategias de screening para la detección precoz de CP podrían mejorar la sobrevida y facilitar la resección en estadios tempranos. Por otro lado, es imprescindible identificar factores de riesgo asociado a CP para idear programas de screening o programas de detección precoz.

Bibliografía: 
1.- Role of gastrointestinal endoscopy in the screening of digestive tract cancers in Europe: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement
2.- Management of patients with increased risk for familial pancreatic cancer: updated recommendations from the International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium
3.- Familial Pancreatic Cancer and the Future of Directed Screening

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Presentación preparada por Dra. Cecilia Castillo el 17-04-20.

Proyecto de implementación de citología rápida ROSE

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Comentario: 
El rapid on-site evaluation (ROSE) presenta ventajas que se relacionan con; la evaluación en tiempo real de una muestra y la definición de si el tejido adquirido es representativo y suficiente para un diagnóstico. EUS-FNA + ROSE presenta un incremento significativo en la aproximación diagnóstica de lesiones solidas pancreáticas. Sin embargo, avances en las técnicas de muestreo de tejido guiado por EUS y el desarrollo de nuevos diseños de agujas han mejorado la rendimiento diagnóstico de lesiones sólidas, por lo que la implementación de ROSE sigue siendo un tema controvertido. En un futuro, el desarrollo de la inteligencia artificial tiene un potencial enorme y podría reemplazar al ROSE en términos de sensibilidad, citopatólogo en sala y costo clínicos asociados.


Bibliografía: 
1.- Can endosonographers evaluate on-site cytologic adequacy

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Presentación preparada por Dra. Priscilla López el 11-10-19, realizada durante su formación en EUS.

Rol de EUS en diangóstico de Pancreatitis crónica

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Comentario: 
La pancreatitis crónica (PC) es una enfermedad que se presenta clásicamente como 
episodios de pancreatitis aguda recurrente, provocando extensa fibrosis e inflamación dentro de la glándula que finalmente puede conducir a una insuficiencia tanto exocrina como endocrina. El diagnóstico rara vez es sencillo y puede confundirse con otras patologías propias del páncreas o lesiones tumorales. Al igual que la RMN del páncreas, la EUS permite evaluar tanto el parénquima como el conducto pancreático y sus ramificaciones, pudiendo identificar 9 criterios relacionados a la PC. La EUS en PC inicial es muy útil dado que tiene una alta sensibilidad en identificar anormalidades pancreáticas.  

Bibliografía: 
1.- The role of EUS guided FNA in autoimmune pancreatitis
2.- Chronic pancreatitis
3.- Assessing the value of EUS in predicting symptom severity in chronic pancreatitis

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Presentación preparada por Dra. Priscilla López el 27-09-19, realizada durante su formación en EUS.

Neurolisis por EUS

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Comentario: 
El cáncer de páncreas (CP) alcanzó una mortalidad de un 7% de todos los cánceres en USA (2017). Al diagnóstico, se describe que hasta un 52% de enfermedad se encuentra en una etapa avanzada (metastásica). Su sobrevida es bastante baja y el dolor abdominal puede encontrarse sobre el 80% de los pacientes con enfermedad irresecable. Las tratamientos analgésicos sistémicos en base a opiáceos en general son insuficientes. Por otro lado, la severidad del dolor esta directamente relacionado con un deterioro de la sobrevida. La Neurólisis de plexo celíaco por EUS (EUS-CPN) ha demostrado ser una herramienta esencial en el manejo del dolor en CP irresecables.   

Bibliografía: 
1.- Practice guidelines for endoscopic ultrasound‑guided celiac plexus neurolysis
2.- Combined Celiac Ganglia and Plexus Neurolysis Shortens Survival, Without Benefit,       vs Plexus Neurolysis Alone
3.- Alleviating Pancreatic Cancer-Associated Pain Using Endoscopic Ultrasound-Guided 
     Neurolysis

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Presentación preparada por Dr. Arturo Valle el 17-05-19, realizada durante su formación en EUS.

Anatomía Pancreática por EUS

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Comentario: 
Analizar la anatomía normal es el primer paso para reconocer las estructuras, hitos anatómicos y la posición que debemos adoptar con el equipo de Endosonografía radial (R) y lineal (L) para poder identificarlos. 

Presentación preparada por Dr. Rodney Stock el 17-05-19, realizada durante su formación en EUS.

Bienvenida

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Queridos amigos.

Con gran alegría queremos compartir con ustedes una noticia que nos entusiasma y

motiva.

Nuestro renovado Centro de Entrenamiento en Endoscopía Terapéutica Avanzada ha

empezado a adquirir forma y presencia. Liderado por nuestro reconocido, querido y

siempre entusiasta Dr. Claudio Navarrete, nos hemos instalado en el Instituto Chileno

Japonés, INCHIJAP, del Hospital Clínico San Borja Arriarán, tal como fue en un

principio. El equipo humano ha crecido y cada uno es un gran aporte en esta nueva

etapa.

Lo que aprendimos en el LAGE-TC es nuestra herencia y seguiremos trabajando con

ánimo, cariño y profesionalismo, por nuestros pacientes y por la docencia. Volvemos

ahora a compartir las presentaciones que realizan nuestros médicos en formación,

sobre revisiones de la literatura y casos clínicos de Endosonografía.

Reciban un afectuoso saludo y sean muy bienvenidos todos.

Dra. Cecilia Castillo