Casos Clínicos: Insulinoma, IPMN, Cáncer de Páncreas

INSULINOMA

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Comentario: 

La indicación para realizar la endosonografía es muy adecuada ya que la identificación de lesiones pequeñas es una ventaja  de este procedimiento.  La imagen encontrada es característica de un insulinoma y no necesita punción para confirmar la histología en el contexto clínico de esta paciente.  En este caso no contamos con resonancia magnética, el cual es un método que también tiene un alto rendimiento para encontrar tumores neuroendocrinos.

Es posible realizar marcación con tinta china previo al procedimiento quirúrgico cuando se requiere.

IPMN DE RAMA SECUNDARIA

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Video del Caso  Clínico:

Comentario: 

La imagen de comunicación del IPMN de rama secundaria con el conducto de Wirsung es notable por su nitidez.  Identificar esta comunicación no aumenta el riesgo de malignidad, solo ayuda a confirmar el diagnóstico.  Los IPMN de rama secundaria tienen un  potencial de malignización conocido y estimado en un rango entre un 30 y 50%.  En el examen actual no hay elementos que sugieran activada o malignización en los IPMN secundarios identificados.  Lo que preocupa es la dilatación concomitante del conducto de Wirsung hasta 5 mm.  Es muy posible que estemos ante un IPMN mixto, secundario y principal,  con un riesgo de malignización similar a un IPMN de rama principal, es decir cercano al 80%.

En reunión medico-quirúrgica se decidió observar en forma cercana para buscar cambios que ayuden a decidir si el segmento a resecar será el de la cabeza o el de cuerpo y cola, ya que no podemos identificar, en este momento, donde podría haber un foco donde se inicie una malignización.

IPMN DE RAMA PRINCIPAL

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Video del caso clínico:

Comentario:

Este caso muestra la importancia de realizar endosonografía para evaluar quistes de páncreas en general.  El motivo de derivación de IMPN de rama secundaria parecía muy inocente.  El hallazgo de un IPMN concomitante y segmentario de la rama principal obliga a un cambio de conducta radical, puesto que está indicada la pancreatoduodenectomía para prevenir el avance a malignización a nivel del conducto principal en la cabeza.

Mirando retrospectivamente en la resonancia magnética, se observaba una irregularidad irrelevante en el Wirsung a nivel periampular.  La punción con aguja fina no haría cambiar la conducta quirúrgica.  En el contexto clínico de este paciente, la decisión es compleja, por su enfermedad invalidante concomitante.

LESION FOCAL COLA DEL PÁNCREAS

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Video del caso clínico.

Comentario:

El diagnóstico diferencial de neoplasia vs pancreatitis autoinmune focal se entiende por la ausencia de sintomatología en esta paciente.  Los hallazgos de imagen de endosonografía fueron muy sugerentes de malignidad, lo que se confirmó en el mismo acto con la FNA, destacando la importancia de esta herramienta en la información.  

Lamentablemente no es posible una resección curativa, en esta paciente, por la etapificación local encontrada, asociado a la imagen focal hepática que tiene otra interpretación en un contexto neoplásico que en un contexto autoinmune como había sido derivada a nosotros.

Casos clínicos preparados por el Dr. Rafael Angel